Der Fehler war, das man von Außen nicht wirklich sehen konnte, ob die Krallen mit den Bolzen verbunden war und das man überhaupt dem Bedienpersonal diese Verantwortung übergeben hat.
Ja stimmt, da hab es wohl zwei Probleme mit der DC10 Frachttür.
Man wusste damals also schon, das es besser ist, das die Tür von Innen mit seinen Überdruck in einen Rahmen gedrückt werden sollte. Denn dann ist die Verriegelung nebensächlich, da die Tür unmöglich rausfliegen kann. Man wusste also schon ewig, das Türen mit Kralle und Bolzen fehleranfällig sind und doch passiert der quasi gleiche Fehler nochmal. Man hat aus den Fehler also nicht gelernt, und genau darum geht es.
Wenn du dich jetzt auf die 737 Max 9 beziehst, die 737-900ER ist übrigens genauso betroffen, dann sind da einige Unterschiede:
1. Es war keine Tür die wegflog, sondern ein Blindstopfen. Der verbaut wird, wenn keine Tür benötigt wird (Sitzanzahl abhängig).
2. Dieser Blindstopfen/die ggf. verbaute Tür wird vom Kabinendruck gegen 12 Stopper gedrückt
3. Das Teil ist weggeflogen weil die Sicherungsbolzen, welche verhindern das das Teil nach oben in die Ein-/Ausbauposition rutscht, gefehlt haben. Wenn das Teil in der Ausbauposition ist, dann sind die Stopper des Teils nicht mehr auf der gleichen Höhe wie die Stopper im Flugzeugrumpf und können daher nicht mehr vom Kabinendruck dagegen gedrückt werden.
Alles ist sehr gut und bebildert im verlinkten NTSB Bericht beschrieben.
Der Bericht beschreibt folgendes (stark gekürzt):
1. Der Rumpf kommt bei Boeing an und wird auf Qualität geprüft.
2. Boeing Mitarbeiter finden 5 beschädigte Nieten
3. Um die Nieten auszubohren und neue einzusetzen, muss der Plug (Tür Blindstopfen) raus
4. Das Teil wird ausgebaut und die 5 Nieten nachgearbeitet (ob durch Boeing oder Spirit Personal, wird mir nicht ganz klar)
5. Das Teil kommt wieder rein und wird in "Flugposition" verbaut.
6. Es ist Schichtwechsel und das weitere Vorgehen wird zwischen den Teams besprochen. Auch das an den Nieten im Türbereich nachgearbeitet wurde.
7. Es wird dokumentiert mit Foto, das der Plug wieder ordnungsgemäß eingebaut ist.
8. Die Innenverkleidung wird wieder montiert.
Und jetzt kommt's (lt. Bericht):
Auf dem Foto von Punkt 7 ist klar zu erkennen, das mind. 3 der 4 Sicherungsbolzen fehlen. Dies ist aber wohl niemandem aufgefallen. Man hat sogar seinen eigenen Fehler dokumentiert und es nicht gemerkt!
Der Plug rutscht nun über längere Zeit bei diversen Flügen immer weiter nach oben bis in die Ein-/Ausbauposition. Bis eben die Stopper nicht mehr vom Kabinendruck aufeinandergedrückt werden können. Das Teil fliegt raus.
Wenn man es genau nimmt, war die ursprüngliche Ursache eigentlich die 5 beschädigten Nieten, ohne diese wäre der Plug niemals ausgebaut und die Bolzen niemals entfernt worden.
Und nochmals zu meinem ersten Satz:
Das ist kein Max only Thema, das Vorgängermodell 737-900ER hat die gleiche Konstruktion verbaut und das seit 2007.
Und die Ironie an der Geschichte ist, das auf der gegenüberliegenden Seite bei der Qualitätskontrolle (wohl bei der Anlieferung) von Boeing Mitarbeitern festgestellt wurde, dass diese Bolzen zwar verbaut aber nicht festgezogen waren.
Dies wurde dokumentiert und direkt behoben, also die Bolzen nachgezogen.
Edit:
Hier ist ein Video, in dem der NTSB Bericht ausführlich erklärt wird, von einem 737 Testpilot:
